Análisis biomecanico de la rodilla en el gesto de ataque en el voleibol (página 2)

La articulación de la rodilla es de tipo
diartroideo o articulación móvil, por lo que el
desarrollo de sus movimientos es bastante amplio. Realiza
movimientos en dos ejes:

• Eje transversal (movimientos de
  flexión-extensión, en un plano
  sagital)

• Eje longitudinal (movimientos de rotación, en
  un plano sagital)

Ligamentos

La estabilidad de la articulación de la rodilla
se halla bajo la dependencia de los ligamentos cruzados y los
ligamentos laterales.

Ligamentos laterales: Refuerzan la cápsula
articular por sus lados interno y externo.

• Ligamento lateral interno: Se extiende desde la cara
  cutánea del cóndilo interno hasta el extremo
  superior de la tibia. Se encuentra por detrás de la
  zona de inserción de los músculos que forman la
  pata de ganso. Su dirección es oblicua hacia abajo y
  hacia adelante: por tanto, cruzada en el espacio con la
  dirección del ligamento lateral externo.

• Ligamento lateral externo: Se extiende desde la cara
  cutánea del cóndilo externo hasta la cabeza del
  peroné. Se distingue de la cápsula en todo su
  trayecto; esta separado de la cara periférica del
  menisco externo por el paso del tendón del
  poplíteo. Su dirección es oblicua hacia abajo y
  hacia atrás; por tanto, su dirección se cruza
  en el espacio con la del ligamento lateral
  interno.

Ligamentos cruzados: Son dos, el ligamento cruzado
anterointerno, y el ligamento cruzado posterointerno.

• Ligamento cruzado anterior: Se inserta inferiormente
  en le área intercondilea anterior de la tibia entre el
  tubérculo intercondileo medial posterior, la
  inserción anterior del menisco lateral
  lateroposteriormente y la inserción anterior del
  menisco medial anteriormente. Se fija en una zona de
  inserción vertical sobre la mitad posterior de la cara
  intercondilea del cóndilo lateral del
  fémur.

• Ligamento cruzado posterior: Nace del área
  intercondilea posterior de la tibia, posteriormente a las
  inserciones de los meniscos lateral y medial. Sus inserciones
  se prolongan inferoposteriomente en la parte superior de la
  depresión vertical, que es continuación del
  área intercondilea posterior. Desde ese punto, el
  ligamento se dirige superior, anterior y medialmente, y
  termina, siguiendo una línea de inserción
  horizontal, en la parte anterior de la cara intercondilea o
  medial del cóndilo medial del fémur y en el
  fondo de la fosa intercondilea.

TENDINITIS PATELAR

La tendinitis patelar es la inflamación del
tendón patelar, rotuliano o del cuádriceps
(músculo de la cara anterior del muslo que consta de
cuatro porciones y extiende la rodilla)2. Es conocida como
la rodilla del saltador, ya que es frecuente en deportes que
involucran saltos como el básquetbol o el voleibol, pero
también se puede presentar en otros deportes como el
futbol o el ciclismo.

Principales síntomas:

• Dolor en la parte inferior de la
  rótula

• Aumento en el volumen del tendón

• Dolor que disminuye el movimiento de la
  rodilla

Es raro que el dolor se presente a todo lo largo del
tendón patelar, generalmente los pacientes tienen dolor en
la parte inferior de la patela en donde comienza el tendón
patelar.

Otros signos que se pueden encontrar son:

• Dolor al correr y saltar

• Dolor al subir o bajar escalones

• Dolor después de estar sentado periodos
  prolongados

• Dolor al frenar la marcha

Grados de la Lesión:

• FASE I: Dolor después de hacer
  ejercicio

• FASE II: Dolor antes del ejercicio que desaparece
  parcialmente durante la actividad física y aparece de
  nuevo al terminar. En esta fase se ve afectado el rendimiento
  del deportista.

• FASE III: Dolor que está presente antes,
  durante y después del ejercicio. Hay una
  limitación funcional.

• FASE IV: Ruptura del tendón.

Consecuencias:

• Debido a que el tendón no es un tejido
  elástico, el sobreuso le genera pequeños
  estiramientos repetitivos que lo debilitan y que producen
  microrrupturas que no llegan a cicatrizar.

• En comparación con el músculo que se
  fortalece con las sobreexigencias, el tendón se
  inflama y se degenera pudiendo llegar a una ruptura total del
  tendón.

Hay ciertos factores que se asocian a ésta
enfermedad:

• Patela alta: la patela se encuentra en una
  posición más alta que lo normal

• Falta de desarrollo de la porción interna del
  cuádriceps (vasto oblicuo medial)

• Predisposición personal

• Falta de flexibilidad de los músculos de la
  cara posterior del muslo

• Deportes en los que hay saltos repetidos

• Traumatismos directos sin tratamiento
  adecuado

• Sobreuso

• Fatiga muscular

Diagnóstico y Tratamiento
convencional

El diagnóstico se hace al encontrar que hay dolor
al palpar el polo inferior de la patela3.

Tradicionalmente se han usado el reposo, hielo,
desinflamatorios y la fisioterapia (fortalecimiento del vasto
oblicuo medial, estiramiento de isquiotibiales y
cuádriceps) con resultados aceptables.

Nunca debe de inyectarse un tendón patelar con
cortisona ya que se le debilita y se corre el riesgo de
ruptura.

Recomendaciones:

• Realizar un programa de ejercicio adecuado que
  incluya estiramientos, fortalecimiento y acondicionamientos
  adecuados.

• Evitar el entrenamiento excesivo que produzca dolor
  o fatiga.

• Al presentar cualquier síntoma, parar o
  reducir la actividad física, en caso de que no cedan
  los síntomas consultar al medico.

Análisis

– ANALISIS DESCRIPTIVO BIOMECANICO DE LA RODILLA CO
TENDINITIS PATELAR

La ejecución repetitiva del gesto deportivo,
saltos y caídas permanentes generan que la
articulación de la rodilla sea sometida a cargas y saltos
de alto impacto, estas cargas se ven influenciadas por la fuerza
gravitacional, estas actividades generan el desplazamiento
anterior de la rodilla, el cual se ve limitado por el
tendón patelar; éste sufre una excesiva
tensión que al volverse constante y repetitiva produce su
inflamación, dolor y limitación en la
flexo-extensión de la rodilla.

– CORRELACIÓN CLINICO
PATOLOGICA

• Los síntomas de la tendinitis patelar son
  dolor en la parte anterior de la rodilla, y en ocasiones una
  inflamación en el tendón rotuliano. El dolor es
  fuerte por lo general durante las actividades tales como
  saltar o correr, y persiste como un dolor sordo
  después de la actividad. Inicialmente el dolor puede
  estar presente sólo durante el inicio o después
  de completar la actividad deportiva, y posteriormente
  progresa y empeora y se hace más constante. Las
  actividades cotidianas tales como subir y bajar escaleras
  podrían ser muy dolorosas. 

Dependiendo de la duración de los síntomas
puede clasificarse en 1 de 4 estadios, de la siguiente
manera:

– ANALISIS CINEMATICO

DESCRIPCION DEL GESTO POR FASES:

FASE I: PRIMER PASO- El jugador inicia la
ejecución del gesto dando un paso largo en
dirección anterior.

Desplazamiento angular de la rodilla derecha en esta
fase: 8°

FASE II: PRIMER IMPULSO- El paso dado en la fase
anterior le sirve de impulso. En esta fase los brazos inician un
balanceo hacia atrás , se da el impulso para el segundo
paso.

Desplazamiento angular de la rodilla derecha en esta
fase: 0º

FASE III: SEGUNDO PASO- El cuerpo se inclina
hacia adelante y con el impulso dado por la fase anterior mas el
balanceo de los brazos se da un segundo paso largo que aumenta
aún más el impulso.

Desplazamiento angular de la rodilla
derecha en esta fase: 14°

FASE IV: SEGUNDO IMPULSO – En esta fase se
da el impulso final del recorrido y el jugador se prepara para la
ejecución del salto.

Desplazamiento angular de la rodilla
derecha en esta fase: 14°

FASE V: PREPARACION PARA EL SALTO – Termina
el balanceo de los brazos, las rodillas se flexionan y con el
impulso acumulado por las fases anteriores el jugador se prepara
para dar un salto en dirección vertical.

Desplazamiento angular de la rodilla
derecha en esta fase: 29°

FASE VI: IMPULSO PARA EL SALTO – Las
rodillas se flexionan, los brazos se dirigen hacia arriba para
realizar el gesto de ataque.

Desplazamiento angular de la rodilla
derecha en esta fase: 19º

FASE VII: SALTO – Se produce una
extensión completa de las rodillas que genera el despegue
del suelo y un desplazamiento en dirección vertical, los
brazos se encuentran completamente levantados por encima de la
cabeza.

Desplazamiento angular de la rodilla
derecha en esta fase: -68º

FASE VIII: CAÍDA – Una vez el salto
alcanza su mayor altura, la acción de la gravedad permite
que el jugador caiga y entre de nuevo en contacto con la
superficie de juego.

Desplazamiento angular de la rodilla
derecha en esta fase: 0º

FASE IX: CONTACTO CON EL SUELO – Es la fase
final en la cual se da el mayor impacto ya que el cuerpo entra en
contacto con el suelo.

Desplazamiento angular de la rodilla
derecha en esta fase: 44º

RECORRIDO TOTAL DEL GESTO:

• Duración total del gesto de ataque en el
  voleibol fue de: 2,23 segundos.

• Promedio de tiempo por fase: 0,236
  segundos.

• Desplazamiento angular total de la rodilla:
  196° (grados).

• Desplazamiento angular de la rodilla en cada
  fase:

Fase 1: 8° Fase 2: 0° Fase 3:
14° Fase 4: 14° Fase 5: 29° Fase 6: 19° Fase 7:
-68° Fase 8: 0° Fase 9: 44°

El mayor desplazamiento angular se dio en la fase 9. Por
lo que se supone que en esta fase se da el mayor impacto a la
rodilla, ya que recibe el peso del cuerpo más la
acción de la fuerza de gravedad que actúa sobre
él, por lo tanto se produce desplazamiento anterior de la
rodilla, el cual se ve limitado por el tendón patelar;
éste sufre una excesiva tensión que genera la
aparición de la patología.

• Magnitud de la velocidad máxima fue de:
  283,5°/segundos.

La magnitud de la velocidad máxima se dio en la
fase 6.

• Valor de la máxima aceleración:
  6995,5°/segundos.

La máxima aceleración se dió en la
fase 6.

• Valor de la mínima
  aceleración:-1028,3°/segundos.

La mínima aceleración se dio en la fase
3.

Tratamiento –
terapia física

Modificación  de la actividad: Disminuir las
actividades que aumentan la presión patelofemoral (por
ejemplo salto, sentadillas). Si es posible iniciar unas
actividades  suaves de carga excéntrica.

Crioterapia: Aplicación de hielo durante 12-16
minutos, 4-6 veces al día, especialmente después de
la actividad. El hielo disminuye la inflamación en los
procesos agudos, disminuye también el metabolismo y es
analgésico4.

Evaluación de la movilidad y la
cinemática  articular: Evaluar la cadera, rodilla,
tobillo y sus rangos de movimiento.

Estiramiento de: Flexores de la cadera y la rodilla
(isquiotibiales, gastrocnemio, iliopsoas, recto femoral,
adductores),

extensores de la cadera y la rodilla (cuádriceps,
glúteos), banda iliotibial.

Fortalecimiento: Potenciar  los músculos
utilizando la cadena cinética cerrada y ejercicios
excéntricos (es decir, descensos con una sola pierna en
cuclillas). Jonsson y Alfredson  comprobaron que la
potenciación  excéntrica del cuádriceps
en una plataforma inclinada era  superior a los
ejercicios concéntricos de potenciación
 en términos de dolor, satisfacción en el
tratamiento, y la vuelta al juego. Kongsgaard et al. demostraron
que el ponerse en cuclillas  en una plataforma inclinada,
con una inclinación de  25 º aumenta la carga
del tendón rotuliano  versus las
sentadilla.

Es importante señalar que la carga y el
número de repeticiones debe ser cuidadosamente registrado
y aumentado progresivamente. Esto asegura que la sobrecarga en el
tendón está cuidadosamente controlada y aumentada
gradualmente. Por último, la velocidad del ejercicio se
incrementa, haciendo los ejercicios más específicos
cada deporte.

Otros formas de terapia física:

• Ultrasonidos

• Calor

• Láser

• Terapia interferencial

Rodillera o cinta infrapatelar – Esta cinta
(también llamada un brazalete de contrafuerza) puede
ayudar a apoyar el tendón y reducir el dolor.

BIOMECANICA DE LA CINTA: Esta se usa como una
banda justo debajo de la rodilla. Proporciona estabilidad a
través de aumento de la propiocepción. Es una
órtesis flexible aunque es de neopreno, debido a que no
limita el movimiento. Es un soporte infrapatelar ajustable con
velcro. Para uso preventivo durante la práctica deportiva
o en fase de rehabilitación. Adecuado para estabilizar la
patela y aliviar el dolor al absorber los impactos cercanos a
ella, aplica compresión, genera calor y disminuye la
tensión en músculos y ligamentos. Permite la
movilidad normal de la articulación y no impide la
correcta circulación sanguínea.

Tratamiento por
estadios para tendinitis patelar

Estadio I

El tratamiento de la rodilla de saltador es a menudo
específico al grado de afectación. El estadio I, se
caracteriza por dolor solamente después de actividad y sin
ninguna debilitación funcional, se trata a menudo con
crioterapia. El paciente debe utilizar paquetes de hielo o masaje
de hielo después de terminar la actividad que exacerba el
dolor y repetir varias veces al día. Si el dolor persiste,
se prescribirá medicación antiinflamatoria durante
10-14 días. El resultado de esta medicación es una
mejor respuesta cuando el proceso se encuentra en su estadio
agudo y no en el crónico.

A menudo, la  crioterapia y los antiinflamatorios
son suficientes en el primer estadio, aunque algunos casos recaen
después de dejar los antiinflamatorios. El uso a largo
plazo de antiinflamatorios se debe evitar en el atleta joven. Las
inyecciones locales de corticoesteroides no se aconsejan en el
tratamiento del estadio I. En esta fase se deben evitar los
esfuerzos excesivos en el entrenamiento y juego ya que la
mayoría de los atletas competitivos no aceptan el reposo y
la inmovilización, dado que la enfermedad no afecta su
entrenamiento en este punto. Por esta razón, se ha
sugerido el uso de una rodillera o una cincha de contra fuerza
para aliviar algo la tensión en el área afectada y
de este modo mejorar los síntomas.

La fisioterapia con los ultrasonidos, láser o
magnetoterapia colaboran aumentando la circulación local y
estimulando el proceso desinflamatorio.

La observación de las actividades y momentos
deportivos del paciente permitirá seguramente la
corrección de defectos que originan el cuadro.

Un programa global de fisioterapia debe incluir un
estiramiento agresivo del cuádriceps y de los flexores de
la cadera junto con la potenciación progresiva.  Se
comienza con ejercicios cinéticos cerrados de
fortalecimiento, tales como "lunges", pesas de piernas, y
sentadillas. Hay que centrarse en la fase excéntrica con
cada actividad. Hay que poner una atención estricta a la
técnica adecuada porque es importante para reducir la
tensión en la articulación patelofemoral y el
tendón rotuliano y permitir una potenciación
progresiva. Los ejercicios excéntricos y el
fortalecimiento controlado de los músculos extensores se
indican bajo supervisión del terapeuta. El evaluar
disbalances musculares colabora posibilitando con el
entrenamiento un equilibrio muscular para evitar la
recidiva.

El programa de potenciación debe progresar a los
ejercicios propioceptivos y pliométricos. Los ejercicios
pliométricos incluyen actividades, tales como salto con
cuerda, dentro de la tolerancia del dolor del paciente. Antes de
los ejercicios de estiramiento y potenciación  es
necesario un  buen precalentamiento para aumentar el flujo
de sangre y preparación del tejido blando. Se puede
utilizar una bicicleta de ejercicio para realizar ejercicios
aerobios de calentamiento. Si aparece dolor anterior
significativo de la rodilla, se debe ajustar el asiento levemente
más arriba para eliminar la carga excesiva y repetida de
la flexión de la rodilla. 

Estadio II

En el estadio II, el paciente tiene dolor durante y
después de  la actividad pero todavía pueda
participar en el deporte satisfactoriamente. El dolor puede
interferir con el sueño. En este punto, las actividades
que causan la sobrecarga del tendón rotuliano (pej.,
carrera, y saltos) deben ser evitadas. Como en este estadio el
deportista se encuentra limitado en su rendimiento, acepta el
reposo y colabora con el tratamiento. El objetivo del terapeuta
es la curación de la afección ya que de continuar
con la actividad, la progresión es inevitable. El reposo
deportivo puede llegar desde días hasta varios meses,
siendo proporcional al tiempo de evolución.

Se puesto en ejecución un amplio programa de
fisioterapia, según lo discutido arriba en el estadio I,
debe . Para el alivio del dolor, se debe proteger la rodilla
evitando cargas altas al tendón rotuliano, y debe
continuar la crioterapia. El atleta debe ser adiestrado  en
hábitos alternativos.

Una vez que el dolor mejore, la terapia debe centrarse
en el rango de movimiento de la rodilla, el tobillo, y la cadera,
así como en la flexibilidad y la potenciación. La
potenciación excéntrica (quizás en una
plataforma inclinada) debe ser acentuada porque las contracciones
excéntricas permiten una mayor generación de fuerza
y simulan el aterrizaje en muchos deportes. La terapia avanzada
debe incluir pliométricos y el entrenamiento
específico del deporte, según lo
tolerado.

Si el dolor llega a ser cada vez más intenso y si
el atleta se preocupa por su rendimiento, puede ser considerada
una inyección local de corticoesteroide. Se le debe
explicar al paciente que el esteroide podría provocar una
degeneración adicional del tendón, y quizás
incluso la ruptura, si el atleta comienza a cargar el
tendón demasiado rápidamente una vez los
síntomas mejoran.

La inmovilización con yeso es una alternativa no
totalmente recomendada ya que la inactividad en un tejido
elástico como el tendón, predispone a cambios
histológicos en el tejido conectivo y la elastina del
tendón. Probablemente el reposo absoluto disminuya la
resistencia del tendón y sus inserciones óseas,
inhibiendo los procesos de cicatrización

Estadio III

En el estadio III, se mantiene el dolor del paciente, y
el rendimiento y la participación en el deporte se ven
afectas negativamente. Aunque el malestar aumenta, las medidas
terapéuticas similares a las descritas arriba se deben
continuar, junto con abstinencia de la actividad inductora. El
reposo relativo por un período extenso (3-6 semanas) puede
ser necesario en el estadio III. El atleta debe evitar solamente
las actividades que provoquen el dolor para evitar la
pérdida de forma, y se le debe animar a que
continúe un programa cardiovascular y de entrenamiento de
potenciación alternativo agresivo.

Si el dolor es refractario a estas medidas, las opciones
son limitadas. Se puede  abandonar la participación
en deportes de salto y/o considerar la cirugía. En un
ensayo controlado seleccionado al azar, Bahr et al. no
demostraron ninguna diferencia en el resultado entre el
tratamiento quirúrgico y el no quirúrgico para los
pacientes con tendinopatía en estadio III.  Los
autores abogaron 12 semanas de potenciación
excéntrica del cuádriceps antes de considerar la
tenotomía. Solo aproximadamente la mitad de los atletas en
ambos grupos quirúrgicos y no quirúrgicos del
tratamiento estaba bastante bien para volver al deporte en el
plazo de 1 año.

Estadio IV

El estadio IV implica la ruptura del tendón que
requiere la reparación quirúrgica.

Complicaciones médicas: La inmovilización
de la rodilla esta contraindicada porque da lugar a rigidez y
puede conducir a la contractura muscular o articular, y retrasar
en el futuro la reincorporación del atleta al
juego.

Fase de recuperación: En la fase de
recuperación, el atleta y el fisioterapeuta deben trabajar
para restaurar la gama de movimiento libre de dolor y de la
flexibilidad del músculo, la potenciación
simétrica de las extremidades inferiores, y la
propiocepción articular. Entonces debe iniciarse. el
entrenamiento deporte-específico, incluyendo ejercicios
pliométricos de alto nivel.

Intervención quirúrgica: La
intervención quirúrgica se indica para el estadio
IV, también en tendinopatía en estadio III
refractaria (véase la fase aguda arriba).

Fase del mantenimiento: Una descripción
profundizada, etapa-específica de un programa conservador
de la terapia se describe arriba (véase la fase aguda).
Brevemente, una vez en la fase de mantenimiento, el atleta debe
terminar un programa de entrenamiento deporte-específico
antes de volver a la competición. El médico y el
fisioterapeuta pueden asistir al atleta en la
determinación de cuando volver a la competición
basada en los síntomas del paciente, los resultados
físicos actuales del examen, y los resultados de las
pruebas funcionales. Una vez que el atleta vuelva al juego, 
debe trabajar para continuar aumentando en flexibilidad y
fuerza.

  – POSIBLES SOLUCIONES
BIOMECANICAS

Tradicionalmente en la rehabilitación de
tendinitis patelar se han usado el reposo, hielo,
desinflamatorios y la fisioterapia (fortalecimiento del vasto
oblicuo medial, estiramiento de isquiotibiales y
cuádriceps) con resultados aceptables por medio
de:

• Medicamentos antiinflamatorios no
  esteroides.

• Reposo deportivo o laboral.

• Aplicar bolsas de hielo antes y después del
  entrenamiento

• Cincha circular en la rodilla que comprime la mitad
  del tendón.

• Ejercicios de estiramiento y
  fortalecimiento.

• Láser de baja frecuencia y
  ultrasonidos.

• Iontoforesis con dexametasona que actua como
  antinflamatorio

• Masaje descontracturante y de descarga del
  músculo cuadriceps.

• Masaje transverso para movilizar el tendón
  (masaje tipo cyriax).

• Calzado adecuado (alcochonado en la
  talonera)

• Ejercicios de potenciación isométrica
  del cuadriceps; nunca en flexo-extensión.

• Cuando la recuperación esté
  finalizada, regresar a los entrenamientos o actividad laboral
  con aplicación de calor antes de empezar,
  colocación de collarín compresivo debajo de la
  rótula y después de terminar aplicarse hielo 20
  minutos. Hay que tener en cuenta que aunque la lesión
  parezca recuperada debe realizarse esto durante un
  período de precaución de aproximadamente un
  mes.

• Nunca se deben realizar inyecciones de cortisona ya
  que se debilita el tendón y se corre el riesgo de
  ruptura

Si el tratamiento no resuelve los problemas y se
cronifica la lesión, el especialista competente puede
resolver intervenir quirúrgicamente para eliminar las
adherencias que se hayan producido durante el proceso, aunque el
tratamiento quirúrgico solo se reserva para los casos
recalcitrantes, en que el tratamiento conservador ha
fracasado.

El mejor curso de acción a seguir para el
tratamiento de la rodilla de saltador es interrumpir la actividad
que la causa, hasta que la lesión se cure, con el objetivo
de evitar ligeras sobrecargas que mantengan activo el dolor y la
continuación de la lesión hacia un estado de
cronicidad.

Discusión

El tratamiento convencionalmente utilizado para la
tendinitis patelar se basa en un programa de aplicación de
medios físicos e inmovilidad progresiva,
acompañados de un programa de entrenamiento del deporte
específico antes de volver a la competencia.

No se debe dejar de lado el ejercicio
terapéutico, ya que este es un componente clave del
tratamiento de fisioterapia para pacientes con gran variedad de
síndromes de deterioro. Un gran avance en el área
de la fisioterapia se ha producido en el tratamiento de pacientes
con problemas y dolor musculoesqueléticos.

Sólo mediante la prescripción adecuada de
ejercicio terapéutico el deportista podría
conseguir los cambios permanentes y necesarios para mantener,
mejorar y prevenir futuras lesiones y alteraciones
funcionales.

Referencias

1- DURAN Sarmiento, M.J., San
Cristóbal, Junio de 2008, Venezuela, Colegio Nacional de
Técnicos en Traumatología y Ortopedia , Seccional
Táchira.

2-Medicasur.com.mx/wb/Medica_en_ linea/Medi
_Tendinitis_patelar.

3- ALMAZÁN D.A., Hospital Angeles,
México D.F., .

4- MAHIQUES A., http://cto-am.com/t_rotuliana.htm.

Bibliografía

• Fisiología Articular – Miembro
  Inferior. A.I.Kapandji Ed. Maloine

• http://cto-am.com/t_rotuliana.htm

• 
  www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=212

• 
  http://www.sobreentrenamiento.com/PubliCE/Articulo.asp?ida=787

• 
  http://www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/adult_men_sp/jumper.cfm.

Autor:

Luz Ángela Ramírez

Marian Restrepo

Natalia Ruiz

Angélica Soto Bonilla